今年1月,国家医保大数据监管平台发现一条异常药品结算信息。
一盒普通药品此前已经在北京完成医保结算,按照正常流通逻辑,药品应当交付患者使用。然而不久之后,同一盒带有唯一追溯编码的药品却出现在重庆綦江偏远地区的村卫生室。
一盒药品,两次医保结算,相隔两千多公里。
这条看似普通的异常数据,成为当地医保部门调查回流药的重要线索。经过现场核查、数据比对和进一步摸排,相关部门确认存在回流药倒卖行为,随后将案件移交公安机关侦办。目前案件已抓获11名嫌疑人,初步查实涉案金额超过200万元。
所谓回流药,主要是指参保人员通过医保报销购买的药品没有用于自身治疗,而是以低价出售给药贩子,随后重新进入市场销售。
在部分非法交易中,参保人员、收药人员和下游销售者形成利益链条。
例如,一盒药品市场价格为100元,医保报销后参保人员实际支付20元,药贩子可能以30元左右的价格收购,再以60元左右的价格转手。表面上各方都获得了经济利益,但医保基金却承担了不应承担的支出,药品正常流通秩序也因此受到影响。
业内相关估算认为,全国每年回流药规模可能达到较大数量级。不过,具体规模会受到统计口径和案件发现程度等因素影响。
过去,回流药往往隐藏在正规药品流通环节中,基层点位分散、人工监管覆盖有限,单纯依靠现场检查很难及时发现异常。
药品追溯码的应用正在改变这一情况。
药品追溯码可以理解为药品的“电子身份证”,按照一药一码的方式记录药品相关流转信息。药品从生产、出库、运输到销售等环节,相关信息能够按照规定进行采集和核验。
2024年4月,国家医保局开始探索推进药品追溯码在医保监管中的采集应用。随着相关监管模型不断完善,药品追溯信息与医保结算数据之间形成更加紧密的关联。
2025年起,依托药品追溯码的大数据监管模型进入全面实战应用阶段,监管人员可以从海量医保结算数据中筛查异常线索。
这意味着,一盒药品一旦出现不符合正常流通规律的跨区域流转或重复结算情况,就可能被系统识别出来。
面对监管手段升级,不法分子的作案方式也在不断变化。
在重庆巴南区的一起调查中,医保部门发现一批源头来自天津的药品出现异常二次销售记录。进一步调查后发现,相关人员试图利用伪造公章和随货同行单等方式,为来路异常的药品制造“正规身份”。
正常情况下,药品流通需要做到票、账、货、款相互匹配。从随货同行单、发票到进销存记录和实际库存,多个环节共同构成药品来源和去向的核验体系。
然而,如果有人通过虚假票据人为制造完整的流通记录,传统人工核查就可能面临更大的识别难度。
因此,相关人员甚至要求下游不要使用医保结算,试图避免药品追溯信息与医保数据产生新的异常关联。
回流药问题的另一个关键环节,是药品最初如何从医保正常使用渠道流出。
四川宜宾的一起案件显示,国家医保局曾向当地提供疑似倒卖回流药人员线索。当地医保部门进一步分析相关医保结算数据,并结合医院监控、物流信息和资金流向展开调查。
调查发现,相关人员存在组织多人在不同医院集中开药的情况,部分药品包括慢性疾病治疗领域的常用药。
通过持续追踪,监管部门逐步还原出“组织开药—集中收购—跨省物流—网络销售”的完整链条。
最终,医保部门联合公安机关查获大量涉案药品,部分药品包装遭到人为损毁,追溯码也被涂改。
通过全国医保平台进行追溯码交叉比对后,相关人员进一步锁定药品流转轨迹和医保报销信息。案件涉及多个省份,涉案金额超过4000万元,非法获利达到数百万元。
随着医保结算端监管趋严,部分不法人员开始将回流药转向网络自费市场。
一些网上低价销售的药品,会以“包装破损”等理由吸引消费者。由于交易不经过医保结算,传统医保监管方式难以及时发现异常。
相关调查显示,部分回流药通过网络平台、快递等方式跨省流转,形成新的隐蔽交易渠道。
这种模式不仅影响正规药品市场秩序,更可能给消费者带来直接的用药风险。
药品一旦脱离正规流通体系,问题并不只是“来源不明”。
在广州查办的一起案件中,监管人员发现部分涉案药品被存放在高温、潮湿的环境中。相关工作人员介绍,案件中部分涉案药品包括需要特定储存条件的注射剂。
对于需要冷链保存的药品而言,如果长期处于不符合要求的温度环境,可能影响药品质量。调查人员还发现,一些涉案人员使用泡沫箱、铝箔等材料对药品进行包装,制造出经过冷链运输的假象。
消费者如果无法判断药品真实来源和储存条件,就可能在不知情的情况下购买存在质量风险的产品。
因此,回流药问题不仅关系医保基金安全,也与公众用药安全直接相关。
在部分案件中,不法分子的操作已经从简单倒卖发展到更加复杂的组织化运作。
在吉林四平查办的一起案件中,医保、药监和公安部门发现,部分涉案药品的随货同行单指向一家医药企业。
进一步调查发现,相关人员通过成立医药公司和线上药店回收药品,同时联系其他医药销售企业虚开发票和随货同行单,试图将回流药伪装成正规渠道采购的药品。
从表面票据来看,这些药品似乎拥有完整的流通记录,普通人工核验很难直接发现异常。
经过跨省调查和取证,相关部门初步查明涉案金额超过2000万元,20名相关人员已被采取刑事强制措施并移送检察机关审查起诉,案件仍在依法办理过程中。
面对不断变化的作案方式,医保监管也从单点检查逐步转向数据分析和跨部门协作。
2025年以来,国家医保局持续开展医保药品领域违法违规专项整治,依托药品追溯码筛查疑点线索,在全国开展多轮排查。
数据显示,2025年相关模型曾筛查出涉嫌倒卖回流药线索180余万条。经过全国医保部门持续核查和打击后,2026年筛查出的相关线索已经降至10余万条。
同时,自2025年以来,全国医保部门查处违法违规机构6.2万家,联合公安等部门破获案件近千起,涉案金额超过30亿元。
这些数据表明,利用大数据提前发现异常,再结合现场核查、资金流、物流和视频监控等信息开展深挖,已经成为打击回流药的重要方式。
回流药治理并不只是监管部门的工作。
2025年2月,国家医保服务平台App及小程序上线医保药品耗材追溯信息查询功能。消费者可以通过扫码查询相关药品追溯信息,辅助核验药品来源。
对于普通消费者而言,面对价格明显低于正常市场水平的药品,尤其是来源不明、包装异常或储存条件无法确认的药品,需要保持警惕。
从监管端利用大数据筛查风险,到消费端主动查询药品信息,再到医保、药监、公安等部门协同办案,回流药治理正在形成更加完整的监管体系。
一盒药背后的异常流转,可能牵出一条复杂的利益链。随着追溯码监管持续深入,从骗保开药到收购倒卖,再到网络销售和票据造假,相关违法环节正在被逐步纳入更加精准的监管视野。
守住医保基金安全底线,也守住群众的用药安全防线,需要让每一盒药都能查到来源、看清去向,让非法药品难以在正规市场中获得生存空间。